第四讲 瓜蒂散

先来看第一个方剂，瓜蒂散。
（一六六） 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熬黄）　赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱七。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀 糜，去滓、取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散 。
这样一个方剂，在伤寒论的原方中，有比较多的适应症，条文如下：
（三五五） 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。
宿食在上脘　当吐之　宜瓜蒂散。
太阳中暍[yē]，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。
瓜蒂汤　治诸黄。
对于瓜蒂散，我们首先要知道的就是瓜蒂散的瓜蒂是什么。目前，中医界的普遍认识是瓜蒂应该是甜瓜蒂，临床运用上，使用甜瓜蒂效果也非常不错，涌吐能力非常强。但是，如果说正品的瓜蒂，则应该是瓜蒌的蒂。这是是和瓜蒌的作用部位相关的。
瓜蒌，在神农本草经中叫栝蒌，栝的意思是箭后面的箭羽部分，因为成倒V字形，而用来比喻胸部，人的胸骨就如同箭柄，肋骨则如同箭羽，这一部位正是瓜蒌的作用部位。里胸部里面，可以用瓜蒌子，在胸部外面，可以用瓜蒌壳，里外都有问题，可以用全瓜蒌。正是这样一种因作用部位而命名的药，用其瓜蒂涌吐胸部的痰涎就特别正确。
《神农本草经》中，有部分药物是以药物在人体的作用部位来命名的，除了栝蒌之后，另一种有名的药物就是葛根，曷本来是蝎子的背部，用来指葛根作用在人体的部位在于颈背部位，与栝蒌一前一后。
在秦汉时期，并没有药物归经一说，药物归经理论至到宋代是开始成为中医的理论，秦汉时期的药物理论是部位归属说。这二种学说的区别在于，药物的部位归属理论是针对人体的某一局部的整体来说的，比如胸部，只要是胸部的问题，都可以用他，寒的加温药佐之，热的加寒药佐之，而不存在不用的问题，同时，无论是哪一经，只要走到胸部，他都有作用。不存在经络的专属性。这比如一个人，只存在到了某地对某地的影响性，而不存在某人到了某地，只对某地中的部分人选择性影响性。
对于时方派后来兴起的药物归经学说，其理论本身也是有局限性的，气在经络中的运动是首尾相连，如环无端，循环不息，各经交会，在这种情况下，如果说药物只归于某一经络，而不归于其他经络，那么他是怎么做到在经络的循环中，不被带走到其他的经络中呢?
在解读秦汉古典上，我们都要以部位归属来理解，对于宋以后药物归经，是需要存疑的。
回到正题，各种瓜蒂其实都有涌吐的作用，那么所有的瓜蒂有什么优劣之分呢?下面是常见的四种瓜蒂：
甜瓜蒂，同样味极苦，为历代习用涌吐药。
瓜蒌蒂，为正品涌吐药。
南瓜蒂，用来治乳腺癌，乳腺增生，脐湿（即脐带掉后，脐周湿润不止）
冬瓜蒂，地方品种。
所有瓜蒂：都可能有涌吐，入肺之功。
      讲到瓜类，我们可惟和豆类来进行比较，可以用四个字来：豆头瓜肺。
在自然界中，有这样两大类植物，一类为豆类，一类为瓜类，瓜类即现在的葫芦科植物。豆类归头。古之头字即頭。瓜类归肺。可以用瓜分一词来联想到支气管的不但细分。瓜有瓤，而豆无。果类为头与肺的综合作用，如瓜而有核，如豆而有肉。五果为助，充身泽肤润毛。
人与五行的金有三个，上为头，属乾金，下为大肠，属兑金，中为肺，同样属于金。胸肺之所，运属金而气属太阴。中空如瓤，而为瓜所形。用瓜蒂一物，专解这胸肺中的寒实。大肠则与之相反，运属土而属阳明。
肺与脾同属太阴之气，但二者的形状是不同的，肺属于酉，脾属于申，酉的形状是一个酒坛，只有上面有口，和肺部相似，肺部从口而入，下面并没有通道，吸进去的气，在肺泡进行了交换。看起来就象是一个封闭的酒坛。而脾则是从口入，从二阴而出，如同申字，二端有口，有进有出。如同消化道。
瓜蒌正是利用了这一特点，即然胸肺部是越走越小，无有通路，那就只能涌吐而出。当然，秦汉时期胸的概念与现在胸的概念的是区别的。二者的部位有不同之处。
再看瓜蒂散中的另一种药物，赤小豆，赤小豆与红豆需要鉴别，二者是有区别的。
赤小豆，《神农本草经》：赤小豆。主下水，排痈肿脓血。生平泽。《本草衍义》：食之行小便，久则虚人，令人黑瘦枯燥。
小豆有很多种，为什么要选用赤小豆呢?要点就在这个赤字上面。《黄帝内经.至真要大论篇》中说：“少阳司天为火化，在泉为苦化，司气为丹化，间气为明化。”司气，就是当少阳为人气的时候，就会形成红色。少阳是生发之气，治在三焦和胆，手少阳三焦经，足少阳胆经，很多红色的药材，都与生发之气相关，比如丹参。
赤小豆利用少阳之气，治其火化，而能排痈肿脓血。关于赤小豆治恶疮，有这样一个故事：宋仁宗时，有一次，宋仁宗犯了炸腮的疾病，有个叫赞宁的道士以赤小豆念咒之后，外敷治好了宋仁宗的炸腮，有个叫任承亮的官员看到这件事，对赞宁道士佩服得五体投体，后来任承亮自己也犯了恶疮，他的朋友傅永投以药后，好得非常快。傅永告诉任承亮，这是赤小豆。自此而明白，赤小豆本身就有治疗这些痈肿的作用，而非咒语之功。后来，任承亮路过豫章，看到一个医生，治疗“胁痈”很有效，任承亮琢磨很久，最后实在忍不住了，就多嘴问了句：“莫非赤小豆曰耶？” 这医生一听，噗通一声跪下，忙哀求：“大人，我就用这个方子养活家里面三十多口人呢（用此活三十余口），希望您千万别向其他的人说啊（愿勿复宣）。”
那大豆与小豆又有什么区别呢?大豆有黄豆，黑豆，红豆及其他颜色的豆类。经发酵加工后的种子（淡豆豉）：苦、辛，凉。解表，除烦，宣发郁热。 用于感冒，寒热头痛，烦燥胸闷，虚烦不眠。古代称为“幽菽”，也叫“嗜”。大豆黄卷（发芽的大豆），味甘平。主湿痹，筋挛，膝痛。生大豆，涂痈肿。煮汁，饮，杀鬼毒，止痛。小豆即药用的赤小豆。（赤小豆，记三功，  利水，通乳，治疽痈。）比较二者，可以看出大豆在前除湿（汗），小豆在暮除水（尿）。
至于为什么上焦要用吐法，最主要的原因是为了排病的方便性，在上而吐之。另一原因就在于前面所讲的人的肺部由鼻而入，至肺泡而至，由粗而渐细，却没有出路。在各种痰涎，异物，尘肺，吸烟等过程中，造成肺部的垃圾越来越多，结果，除了涌吐，是没有办法解除的。涌吐之法，对于很多的怪病具有明显的效果。
瓜蒂散现代主要用途
1，用来治疗实证的狂症，痫证。在瓜蒂散的基础上，加郁金。
2，用来治疗肺部的痰涎壅盛，哮喘等证。有人在瓜蒂散的基础上，加白矾。
3，各种急救需要涌吐胃内容物者。有人以瓜蒂加升麻，甘草。
4，瓜蒂散吹鼻，治鼻息肉等等。
5，瓜蒂散搐鼻，或瓜蒂汤内服，用于肝炎黄疸不退者，具体良好的效果。
主治
瓜蒂散的主治围绕着肺部而展开，以头与肺同属于乾金，而加赤小豆共治之。
一切肺系，上脘及头部的实证，都应该想到瓜蒂散的可能。这其中，由于肺的解剖特性，并无下窍，就更应该引起足够的重视。
配伍思维
瓜蒂散为什么要用瓜蒂与赤小豆配伍呢?瓜蒂入肺而能涌吐，吐什么?这是要点。如果没有赤小豆，则一般所吐者，都是痰涎宿食，还伤于正气。但赤小豆具有排脓血，下水气之功，又属金而居上，加入赤小豆之后，使所排之物成为脓，血，水这样的病理产物，从而奏起全功。人体针对异物的反应，先是识别，识别之后再分别处之，如果是不能处理的异物，就会包围，化脓，溶化组织，与异物同归于尽，而被排出体外，然后复生重建。
即然是用赤小豆的排脓之功，那为什么不用桔梗呢?桔梗，按后人的思维，具有宣肺，袪痰，利咽，排脓之功。虽有镇咳之力，但味苦，分量稍重，有呕吐的反应。似乎应该比赤小豆更适合于瓜蒂散，张仲景为什么在立方的时候，放弃桔梗而选小豆呢?
桔梗：本经记载：味辛微温。主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣，幽幽惊恐悸气（御览引云：一名利如，大观本，作黑字）。生山谷。桔梗的意思是结梗，打结，梗阻。正邪寒热结于一起，梗阻不通，而此药能解之，排之，利之。因此能治胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣之结胸，梗结之病，特别是因为惊恐而造成的幽幽悸气，阻塞不通者。比如梅核气。
小豆利水逐异之功，与桔梗治结气梗阻之能，是有差异的，这是瓜蒂散选小豆而弃桔梗的原因所在。到了三物小白散中，治寒实结胸，就用了桔梗，贝母，巴豆，而不用赤小豆。一药之选，可谓心血之成。如果是治梅核气而欲涌吐之，则瓜蒂配桔梗，要优于瓜蒂配赤小豆。
瓜蒂散的用量
瓜蒂散的用量取决于瓜蒂，一般用至2克，即有涌吐之功，达六七次。常用量为1至4克。若有麝香，则可减量至1.5克左右。他药份量等份，则相应加之。比如加赤小豆等份，若需瓜蒂1克，则应服瓜蒂散2克，也就是一钱匕。
瓜蒂是有毒的，服用过多，会造成各种出血，休克，植物神经麻痹，甚至死亡。有服至6克瓜蒂即中毒者，也有服至12克瓜蒂而致死的报道。但在常用量之内，是比较安全的。若服用瓜蒂粉过量，即超过了4.5克以上，需要密切观察半小时以上，一切中毒会在半小时之内发作，如果出现恶寒，怕冷，四肢厥冷，已经有中毒反应，可以服用甘草干姜汤治疗。如果出现各种食道，咽喉的痛疼，可以服用梨汁。
搐鼻一般0.1至至0.2克。
凡用涌吐法，都要尊从张从正的八不吐告诫。
张从正有八条”不可吐”:”性行刚暴,好怒喜淫之人,不可吐；左右多嘈杂之言,不可吐；病患颇读医书,实非深解者,不可吐；主病者不能辨邪正之说,不可吐；病患无正性,妄言妄从,反复不定者,不可吐；病势危,老弱气衰者,不可吐；自吐不止,亡阳血虚者,不可吐；诸吐血、呕血、咯血、衄血、嗽血、崩血、失血者,皆不可吐。吐则转生他病,浸成不救,反起谤端。”
涌吐三方
张从正从张仲景的瓜蒂散得到启发,以瓜蒂为主药研制出涌吐系列独圣散、二仙散、三圣散。其中独圣散就用瓜蒂一味药组成,将瓜蒂研末,每次3—6克齑（生姜等辛味物体）汁调服（要注意这个份量，瓜蒂一般用至一克，即可涌吐）；二仙散用瓜蒂、好茶叶两味组成,制作同上,空腹服用；三圣散由瓜蒂、防风、藜芦三味组成,各为粉末,每次用15克左右以齑汁煎沸滤掉药渣服用,呕吐即停。
二仙散与雷头风
雷头风---见《素问病机气宜保命集.大头论》刘元素。雷头风者，头痛而起核块，或头中如雷之鸣。盖为邪风所客，风动则有声也。亦有因痰热者，盖痰生热，热生风也。其法轻则散之，甚则吐之下之。二仙散  子和云：雷头风，每用此药吐之，次用神芎丸下之，一名茶调散。
瓜蒂好茶（等分），上为末，每二钱，齑汁调，空心服之，取吐。
神芎丸：
痰火内郁，风热上侵，烦躁多渴，心神不宁，口舌生疮，咽喉干痛，胸脘痞闷，肢体麻痹，皮肤瘙痒，大便干结，小便赤涩，小儿积热惊风；梦遗。大黄2两，黄芩2两，牵牛4两，滑石4两，黄连半两，薄荷半两，川芎半两。《宣明论》刘元素。
刘元素简介
刘完素(约1110～1200年)，字守真，河间人，世称刘河间。他从25岁开始研究《内经·素问》，直到60岁从未中断，学识渊博。他据《素问》病机19条，阐明六气过甚皆能化火的理论。主寒凉攻邪，善用防风通圣散、双解散等方治疗，名盛于大定、明昌年间(1161～1195年)。金彦宗曾三次征聘，坚辞不就，章宗爱其淳素，特赐号为”高尚先生”。随着他的创新理论广泛流传，师从者甚多，先后有荆山浮屠、葛雍、穆子昭、马宗素、镏洪、常德、董系、刘荣甫等从之，私淑者也不少，如张从正、程辉、刘吉甫、潘田坡等，最终形成明显的寒凉攻邪医风。开创了金元医学发展的新局面，形成金元时期一个重要学术流派”河间学派”。
三圣散
组成与用法 防风90克 瓜蒂(炒黄)90克 藜芦(去苗心)30 克 上药共研粗末。每次取15克，用　汁或净水煎服。主治中风，癫痫痰涎壅盛，误食毒物。 现代临床 可用于治疗中风、癫痫、精神分裂症等，见神志昏迷，牙关紧闭，以及误食毒物，霍乱厥逆等病症。
张子和在《儒门事亲》中说：”吐至昏眩，慎勿惊疑……如发头眩，可饮冰立解，如无冰时，新汲水亦可。”（新汲水：从井里打上来的水。）
恒山
瓜蒂散为什么是用瓜蒂，而不是常山或者藜芦呢?
河北的大茂山古称恒山，其历史可上溯到传说中的三皇五帝时期，据《史记·封禅书》记载，舜曾经到恒山祭祀。汉文帝时，因避讳缘故，恒山曾改名为常山。至明朝经多次辩论，而定山西浑源天峰岭为现在的恒山。恒，甲骨之为二横中间一个月亮的形状。
恒山，即恒久不变之山，永定太阴，象月亮一样永恒，无有变化，本品能截疟，治时寒时热之寒热不定，故命名为恒山。本品为虎耳草科植物常山Dichroa febrifuga Lour. 的干燥根。其嫩叶称”蜀漆”，亦供药用。根秋季采挖，除去须根，洗净，晒干。枝叶夏季采集，晒干。神农本草经记载：（旧作常山，御览作恒山，是）味苦寒。主伤寒，寒热，热发温疟，鬼毒，胸中痰结吐逆。一名互草。生川谷。
藜，灰菜。因为上面有一层粉尘，而命名为灰菜。因为有灰遮盖而不明，故称藜。黎，古通”黧”，黑色。黎明，即黑色将明。
藜芦，黑藜芦、山葱、大叶藜芦、棕包头、人头发、七厘丹。藜芦 （御览作梨芦）味辛寒。主蛊毒，咳逆，泄利，肠澼，头疡，疥搔，恶创，杀诸蛊毒，去死肌。一名葱苒。生山谷。
藜芦作用根及根状茎具辛、苦，寒。有毒。涌吐风痰，杀虫疗疮。祛痰，催吐，杀虫。用于治疗中风痰壅、癫痫、淋巴管炎、虐疾、乳腺炎、骨折、跌打损伤、头癣、疥疮等症，还可用于灭蛆、蝇等。常用量：0.2-0.6克。
瓜蒂：肺。藜芦：至阴与头，后世中以癫痫为主。常山，稳定太阴，重在截疟。
矾石，在本经中名为涅石，涅石之名，据郭璞注，山海经，引作涅石。本名即为矾石，楚人称为涅石。凡，象形。金文字形，象造器之模范形。①本义：铸造器物的模子。②引申义：凡是，表示概括。矾石，即一发石类药材的模型标准。
矾石的作用，矾石：本经记载：味酸寒。主寒热泄利，白沃阴蚀，恶创，目痛，坚筋骨齿。炼饵服之，轻身不老，增年。一名羽涅，生山谷。
绿矾，中药名。为含硫酸亚铁（FeSO4）的矿石或化学制品。分布于山东、湖南、陕西、甘肃、新疆、安徽、浙江、河南、四川等地。具有之补血消积、解毒敛疮、燥湿杀虫功效。常用于血虚萎黄，疳积，腹胀痞满，肠风便血，疮疡溃烂，喉痹口疮，烂弦风眼，疥癣瘙痒。
矾石丸方
妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。
矾石丸方：
矾石三分（烧）杏仁一分
上二味，末之，炼蜜和丸，枣核大，内脏中，剧者再内之。
矾石当为硫酸亚铁的绿矾，按药典，当为枯矾。
单方验方郁矾散（何春水《精选千家妙方》） 主治癫痫
处方：郁金20克，白矾10克，共研为细末。每次3克，以石菖蒲10克煎汤冲服，每日2～3次。