第五讲 桂枝汤
[关键原文]：
（一二） 太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇悪寒，淅淅悪風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。
【處方】桂枝（去皮）三兩 芍藥三兩 甘草（炙）二兩 生薑（切）三兩 大棗（擘）十二枚
【用法】上五味，?咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病癥猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等多物。
[病理解析]
伤寒论十二条为桂枝汤方最重要的条文，首先讲了太阳中风，中风的意思就是天之邪气在阳气生升，生发的阶段受到伤害。风与寒是相对而言的，风中于前，寒中于暮，前即比如春夏阳气生发，暮即比如秋冬阳气潜藏。
在阳气正在升发的阶段受到病邪的干扰，于是出现了”阳浮而阴弱”，这里的阳，即指卫气，阴即指营气。营卫之气通行于三阴三阳，上天入地。第95条”（九五） 太陽病，發熱、汗出者，此為栄弱衛強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯。”通过荣弱卫强，对十二条文的阳浮阴弱作出了解释。荣弱卫强或者说阳浮阴弱是怎么产生的呢？
要讲清楚这个问题，我们就需要明白太过与不及，气至的时候，有三种可能，一种是正常的，另外二种则一种可能不及，一种可能太过。无论是太过与不及，都会造成人体的病态。
病因有风，寒，湿三种，则其至而太过也有三种情况。风寒湿三种病因，之所以能形成表病，正是在于他们的太过。
春季风气太过，就形成了桂枝汤证。
冬季寒气太过，就形成了麻黄汤证。
长夏湿气太过，就形成了葛根汤证。
讲太过，大家就要想到不及，如果至而不及，会是什么情况呢？这种至而不及的情况，演变为后来的四神方剂，也就是青龙，白虎，朱雀，玄武四方。
• 四神方剂
• 春当温而冬寒不退，春温不至——青龙汤。
• 夏当热而春温不退，夏热不至——朱雀汤。
• 秋当凉而夏热不退，秋凉不至——白虎汤。
• 冬当寒而秋凉不退，冬寒不至——真武汤。
回到桂枝汤上，如果风气升发太过，荣阴就不能跟上，于是桂枝汤证就出现了。这个病机就称为荣弱卫强。这里面涉及到一个荣气的概念，那什么是荣气呢？
荣气，我们看张仲景用了”荣弱”一词，这里面用的是荣，而不是我们常说的营气，荣与营是有区别的，但这区别在什么地方呢？
在《黄帝内经》中，讲营气的非常多，真正以荣卫并称的，却非常少见，仅有八篇中提及，营气是和卫气相伴而行的气，主要推动各种阴性物质的运动，比如糟粕，血，津，液等等。而荣则不同，是荣养之意，他即包括了营气，也包括了被营气所推动的物质，如津，液等等，这是二者的不同之处。
在《伤寒卒病论》中，张仲景只有在讲肺痈的时候，略带了一下营气，”风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。”，其余的全部都是荣气，这是需要注意的地方。回到荣弱卫强上面来，荣弱就是万物未得到充足的滋养。人体为了应对荣弱的情况，就会调动阳明，阳明因此就会汗出臻臻而为津。
为什么荣弱，阳明就会开始工作呢？这与以前所讲的阳明主汗，用来佐治太阳，少阳有余是一脉相连的，当太阳与少阳有余超过一定的限度，人体阴阳就会失去平衡，荣阴就会相对的减少，而荣阴的减少就是触发阳明的板机。
“嗇嗇悪寒，淅淅悪風，翕翕發熱”。一般而言，恶寒与恶风是不相同的，全身均感觉到冷，即是恶寒，因此想穿衣盖被而取暧。恶风则以局部为主。比如坐在那儿，感觉到某个方向的风特别的让人寒冷，需要避开。张仲景在这儿用嗇嗇悪寒，淅淅悪風，翕翕發熱并列在一起，就是为了形容不明显的情况，嗇字，即稼穑的穑字，本意是指是收获庄稼进入仓库，进而不出，又引申为吝啬之意。嗇嗇的意思就是躲在房子里不敢出来，如同谷物装在仓库里一样，淅，析也。即劈开，剖开之意，淅淅即打开房子门，就感觉到强烈的恶风。躲在房子里不敢出来，打开门窗则感觉到恶风，这就是形容恶寒较轻，恶风轻重，不容易鉴别。翕，火炙之意。翕翕，即如同烤火一样，身体的外面却发热，体温升高。总的来看，就是人躲在房子里怕冷不愿意出来，如果打开门窗则感觉到恶风，身体就象烤在火边一样发烧。加上汗出，就可以使用桂枝汤了。
在讲了恶寒较轻，恶风较重，发烧在表，如在火边炙烤之后，医圣又举了二个常见的感冒症状，即鼻鸣干呕。鼻鸣，即鼻音，因为感冒造成了咽喉部的充血等原因，阻塞了声道，形成很浓的鼻音，很多人一感冒，就会发现声音怎么变了？这就是鼻鸣，相当于我们现在所说的声嘶，在张仲景的著作中，是没有嘶这个词的。干呕，即呕而无物。原来呕的本意即是有声无物谓之呕，有物无声谓之吐。但词意发生了变化，吐还是有物无声，心中不适即欲吐，而呕则用来表达了有物有声，于是创立干呕一词，有来代替原有呕的本意。
在第五十三条，同样解释了桂枝汤的作用机理。”（五三） 病常自汗出者，此為荣氣和，荣氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以荣行脈中，衛行脈外，復發其汗，栄衛和則愈，宜桂枝湯。”和的意思是柔和，与荣弱的弱小的意思相近，荣气柔和的患者为什么也经常自汗出来呢？这中间的要点就是在于外不谐，即卫气没有和荣气和谐共处，卫强而荣弱，因此就自汗出，荣在脉中，卫在脉外，只要再发汗，荣卫调和就会痊愈，同样可以用桂枝汤。
张仲景非常重视这个发病机理，即荣弱卫强的相对人体状态，认为这是桂枝汤作用的基础。因此不断的重复着荣弱卫强，以加深理解。除了上面三个条文之外，54条也表达了同样的内容：”（五四） 病人蔵無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”荣卫不和的病理状态经过这样一次一次的重复之后，给人留下了深刻的映象。
[对比分析]通过12，95，53，54这4个条文来看，桂枝汤主要症状是以自汗为表现，病理变化则表现为荣弱，无论是绝对的弱还是相对的弱，总之阳明识别了荣弱，扣动板机，出现了出汗。只所以要这样不断的重复以让人重视这个病理表现和变化，是因为这需要和另外一个状态相鉴别，那就是麻黄汤证。
麻黄汤的表现就没有自汗这一条，同样也就说明了荣阴并不弱，因为荣阴不弱，说明阳明并没有启动，只是外束于皮毛。造成麻黄汤与桂枝汤这一不同病理变化的原因，可以从病因和病位二方面去解释，从病因来说，桂枝汤是中风，在阳气升发阶段发生的疾病，比如春天。而麻黄汤则是在阳气衰弱的过程中发生的疾病，比如秋天。从病位来说，虽然二者都是从外表来的疾病，都是伤害在太阴，但有燥湿上下之别，桂枝汤伤害的是太阴脾，而麻黄汤伤害的却是太阴肺，脾主肌肉，要治在解肌，而肺主皮毛，要重在解表。而在用药上也就有了显著差异，麻黄汤用麻黄解皮毛，桂枝汤用生姜解肌肉，桂枝汤用芍药以养荣，大枣通上下，麻黄汤皆去之，而加杏仁以降肺。所共用之处，在于都用了桂枝甘草以复太阳，体现了同归太阳病这一总的病因。
桂枝汤方
[方解]桂枝汤由肉桂，芍药，甘草，生姜，大枣五种药物组成。方中肉桂甘草以复太阳，这肉桂为太阳之影，壮太阳之第一要药，是容易理解的，但为什么要和甘草一起用呢？这就是司天在泉的六气理论了，太阳寒水司天，则太阴湿土在泉，这是六气的典型模型，而太阴湿土在泉，则会化为甘味。甘草正是太阴湿土在泉之要药。而肉桂则是太阳司天之要药，用司天之肉桂和在泉之甘草相配，就形成了完整的辅佐太阳的药物理论。
司天在泉的桂枝甘草汤
在64条中，就将桂枝加一两后与甘草一起，专治太阳不足，叉手冒心，心下悸的疾病。
“（六四） 發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。桂枝甘草湯方：桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙）右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。”
脾主肉，正常人的肉体，只所以能够运动，全在于肌肉这一组织。肌肉在人体的神经指挥之下，收缩，发挥了人体的各种运动功能。中医认为脾主肉，主四肢。各种肌肉能维持正常状态，脾在其中发挥着至关重要的作用。脾属太阴，太阴之表，就是阳明。而阳明就是主动的。二阳合明，谓之阳明。阳明在太阳和少阳的综合作用下，而发挥自己功能，这一功能就是运动。阳明运动的过程中，产生大量的热量，为了排出这些积累的热量，阳明出现了另一功能，出汗。阳明解开肌肉，汗出臻臻，大汗出后，热量得以排出，以维持人体温度的正常。汗出过多，则会伤津，阳明再度启动一个机制，即口渴，使人主动的寻找外在的补充，以弥补自身的损失。
从人体的活动中心来说，生理上，阳明就是中心。人体太阳在表，主管阳的运动。而少阳在里，主管阴的运动。阳明居中，不断的调节表里，完成表里活动的轻重关系。当外面运动剧烈时，就会使里面少运动，当里面需要运动时，又会使外面少运动。里外动静的调节，全在阳明。病理上，则三阳之中，少阳居中。若是三阳有病，先是外面的太阳，继而连累里面的少阳，最后造成人体三阳的调节失司，即阳明病变。正是因为有了生理上阳明的中心，才有了病理上少阳的中心，这一点需要清楚。经典条文：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也 万物所归 无所复传 始虽恶寒 二日自止 此为阳明病也。
为什么桂枝甘草汤会心悸呢？这是因为发汗过多造成的。发汗过多，伤及阳气，里外俱损。则水液停留，无法运行，由此而心悸。温度低而水不行，人欲静而手叉心。由桂枝加量，佐以甘草，而起少阳，从而解除发汗过多造成的心悸。气从水中而过，即形成悸动之灾。
