第六讲 四逆汤系列

  四逆汤系列是与解表剂系列作用部位相反的一个系列。其最重要的作用按现代中医的解释就是温里。我们需要围绕症状，去了解这一系列方剂背后医理。
首先要明白三个概念：厥，逆，冷
在《伤寒卒病论》中，常常出现厥，逆，冷三个字，他们也常常连贯在一起，形成厥冷，逆冷等等医学术语。冷是指温度的下降，这与自我感觉的恶寒是有区别的。逆是指在不当出现地方出现相反事物。用来表示逆的有水逆，火逆，气逆，逆冷等等。厥是指在真正的冷，当出现冷的时候出现冷。与逆相反，是顺证。
那常见的四逆又是什么意思呢？四逆，是指四肢逆冷。阳证四肢当温热，却出现四肢冷，谓之逆冷。阴症当四肢冷，出现四肢冷，谓之厥冷。冷是阳气不通或阳气虚弱的经典症状。同时，也是阳症的二级症状。
太阴与少阴
伤寒　脉浮而缓　手足自温者　是为系在太阴，太阴者　身当发黄　若小便自利者　不能发黄，至七八日　大便硬者　为阳明病也。
手足自温是系在太阴，而手足不温之四逆，则是自少阴出。太阴温而少阴冷。
《黄帝内经》上说：”生生化化，品物咸章”。太阴主化。少阴主生。生生化化，而万物得以繁荣。里外得以沟通。
寒冷与燥热在秦汉时期的医学上具有重要意义。由寒到冷，是由太阳至少阴。由燥到热，则由太阴至少阳。寒冷燥热，即天地之四象。
四逆汤方
下利腹胀满　身体疼痛者　先温其里　乃攻其表，温里　宜四逆汤；攻表　宜桂枝汤。
吐利　汗出　发热　恶寒　四肢拘急　手足厥冷者　四逆汤主之。
四逆汤方
附子（一枚　生用）　干姜（一两半）　甘草（二两　炙）　上三味　以水三升　煮取一升二合　去滓　分温再服，强人可大附子（一枚）　干姜（三两）。
姜化附生，干姜入太阴脾而主化。(姜科植物后来演变化助消化的主要品类)，附子入少阴肾而主生。生化不利，而手足厥冷，温度不至。
甘草干姜汤
伤寒　脉浮　自汗出　小便数　心烦　微恶寒　脚挛急，反与桂枝欲攻其表　此误也，得之便厥　咽中干　烦躁吐逆者　作甘草干姜汤与之　以复其阳，若厥愈足温者　更作芍药甘草汤与之　其脚即伸；若胃气不和　谵语者　少与调胃承气汤　若重发汗　复加烧针者　四逆汤主之。
甘草干姜汤方　　
甘草（四两　炙）　干姜（二两　炮）　上　咀　以水三升　煮取一升五合　去滓　分温再服。
发挥
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾　甘草干姜汤以温之，若服汤已渴者。属消渴。
干姜附子汤
下之后　复发汗　昼日烦躁不得眠　夜而安静　不呕　不渴　无表证　脉沉微　身无大热者　干姜附子汤主之。
干姜附子汤方　　　
干姜一两（辛热）　　　附子一枚（生用　去皮　破八片　辛热）　右二味　以水三升　煮取一升　去滓　顿服。
乌头类中毒的认识与解救
现今所用的附子，属于毛茛科乌头侧根，主根即为乌头。乌头与附子等毛茛科类药物中毒的症状是相似的，统称为乌头类药物中毒。乌头类药物中毒，一般表现为四大特点，即麻，颤，乱，竭。麻是麻木，乌头类中毒后，首先是舌头麻，唇麻，面麻，最后全身麻木。颤，是指颤抖，出现唇，舌，肢体的颤动，引起语言断续，含糊不清（此即为谵语），肢体无力，不能持物，行走，重者不能起床，乱是指病人心乱胸闷，烦躁不安，心率不齐，主要是心率变慢，传导阻滞，或有间歇。竭，是指衰竭，可因严重的心率不齐出现心源性休克，心房纤颤，呼吸衰竭等。慢性中毒则表现为下肢麻痹，小便不利，视力不清等，是由于长时间吃乌头类药物所引起。
面对乌头类药物的中毒，医生和病人会极度恐惧，从而慌神，再经错误的救治，会让病人变得更糟糕，因此有必要提前知道危害，在乌头类的中毒症状中，麻木的证状几乎会出现在百分之九十的中毒患者身上，其持续时间长达数小时，但是乌头类中毒的死因并不因麻木而死亡，麻木的产生，是因为乌头碱对中枢神经系统产生了先兴奋后麻痹的作用而引起，甚至出现腹痛，腹泻，恶心，呕吐。因此麻木，虽然要引起足够的重视，但因为并不影响生命，是不必要惊慌的。乌头碱类中毒的死因，是因为严重的心律不齐和呼吸肌痉挛造成的呼吸衰竭。对于麻木，甚至于中医认为不需要处理。对于中医来说，要想治好病，就需要达到一定的人体反应，即”药不眩瞑，厥疾不瘳”（《尚书.说命》）。
在《伤寒卒病论》中，讲到去桂加白朮汤方时，特别的在方后交待，其人初一服，身如痹，这个痹，就是麻木，并认为是正常的反就，需要半日就能自然消失。甚至于如果在消失后再服用这个方剂，就会继续出现冒的症状，冒就是如同醉酒一样的状态，出汗，头昏，走路不稳，在这些症状中，如果没有出现心率不齐，胸闷，厥冷等危险信号，是完全不必要大惊小怪的，再加肉桂服用就可以了。对于这一症状的出现，张仲景认为是附子与白术一起并走皮内，逐水气未得除，造成的原因。显然，张仲景对于这种状态是司空见惯的。事实也证明，在服用附子与白术配伍的方剂中，最容易出现这些问题，比如真武汤。去桂加白术汤等等。除麻木之外，头晕，头重，一起床就眩晕的感觉也是一样，并不能造成严重的后果，只要精心护理，不让摔倒就可以了。这就象吃了巴豆的腹痛泻下一样，在可控范围之内。
真正有问题的，是出现了心率不齐等心源性症状，这是由于乌头碱对于迷走神经强烈的兴奋作用，在神经的末稍释放大量的乙酰胆碱作用于心肌，从而出现心率不齐，心悸胸闷等危险症状，而严重的心率不齐是乌头碱中毒的主要死因，因此西药可以用阿托品治疗，对于严重的心率不齐，还可以用利多卡因。中医认为厥，是判断的重要依据，四肢发冷，厥逆，血压下降，心悸胸闷，这一系列都提示着乌头类药物的中毒，此时，需要用甘草干姜汤来治疗。即60克炙甘草和30克干姜，三碗水煎成一碗，分二次服用。但常常由于医生和病人的恐惧，来不及等待煎药，也可以煎开之后就服用，频频饮用，至到一剂服完即可防止。
因此，如果判断或者怀疑为乌头类中毒，刚开始出现麻木的时候，不要紧张，可以马上煎服甘草干姜汤。
乌头类中毒的早期危险诊断中，除了厥冷这一危险信号外，另一危险信号就是痉，也就是抽搐，那么是肢体稍微的痉挛都是危险信号的传递，这种情况最为严重的后果就是呼吸肌痉挛，从而在极端情况下造成死亡。死亡率并没有心率不齐那么高，在这种情况出现的时候，可以马上用芍药甘草汤来治疗，即芍药和炙甘草各60克，600毫升煎为200毫升，分二次服用。
余下的症状中，再较为严重的就是语言不清，口齿不灵，也就是谵语。这种情况的出现，只需要用调胃承气汤即可，语言不清，或者模糊这需要医生观察，有二个并列的症状可以早期知道，即视物模糊或复视。即120克芒硝，60克大黄，30克甘草。先煎大黄和甘草，煎好后取出药汁，加入芒硝融化，少少的频服。
因此不要一听到乌头类中毒就是一身病，要安抚好病人，明显的知道哪些问题是要紧的，哪些问题是不要紧的，还要层次分明的去治疗，一旦发现中毒的病状，比如麻木，要马上问的就是厥冷，痉挛和语言障碍，西医检查首先就是心率和血压，要仔细，细致的询问，不放过一丝蛛丝马迹，根据危险信号来判断解救方剂是哪一个。如果危险信号都没有出现，可以先服用甘草干姜汤来预防，而不要被麻木，头晕等症状迷惑了心智。如果要排毒，可以用调胃承气汤，除非特别急的情况，比如在30分钟之类就出现中毒，可以洗胃之外，尽量不要洗胃，而要用调胃承气汤来泻肠解毒，在喝中药煎剂之后，30分钟以后还停留在胃部的可能性也是不太大的。盲目的洗胃，会更伤阳气，适得其反。因此要切记切记。
总结一下中医认为的危险因素：一厥，二痉，三糊言（视物模糊或复视）。而对于常见的麻木，头晕之类，则需要鉴别是正常的药物功效反应，还是毒性的先期反应。
附子类注意事项
第一，必须药证对应，特别是脉象浮大无力的病人，要慎之又慎，能不用尽量不用。以防出现亡阳危证。附子为冬至主药，要点在于脉沉细，如果脉不沉细，出现浮脉，也不能与大脉相兼，浮大相兼，就要尽量不用。
第二，不要超常量使用，按药典的规定使用，是非常安全的，就算是伤寒卒病论的原书份量，一般用量只有一枚，特别严重的，也只用炮附子三枚，一枚附子只有15克左右，三枚也只有45克，一枚15克的量，甚至于在药典的范围之内。这是非常安全的。如果要大剂量使用，附子用量超过30克，按现代实验及李可的经验，无论原方有无甘草，也需要加入炙甘草60克，即可防止中毒。
第三，重视煎药的方法，凡是用经方，必须根据经方的煎药法来进行，当用蜂蜜的，绝对不能少，当用几升水的，必须用几升水煎到规定的升数，以每升200毫升计算。按现代的计算，煎煮时间绝对不能低于一小时，如果超过30克分量的，还需要更加延长煎煮时间，甚至于达到3小时以上，比如用文火将3000毫升水煎到300毫升。在超大剂量使用时，还需要口尝半小时无麻感，才能服用。对于常规久病，可以递增法，每次在原份量上加少量，以至合适为止。长时间久服，每七天要停药二至三天。
第四，要重视配伍的规律变化，凡用附子，一般要配伍甘草和干姜，其比例最为常见的就是1份附子和1.5份干姜，及2份炙甘草。还可以配伍3倍的芍药。这都是经典配伍，要牢牢记住。
第五，在服药之后，或者出现麻木等先驱症状之后，万不可服用寒凉的饮食，如冰水，冰镇西瓜等等。以防寒凉的药物更伤阳气，而引发中毒。要叮嘱病人适量多饮热水。
第六，选用合适的药材，部分地方品种如云南产的附子，据说毒性剧烈，如果要使用，还是地道药材四川或者陕西等地产的为好。