第七讲

麻黄汤：麻黄，杏仁，甘草，桂枝。
麻黄附子甘草汤：麻黄，附子，甘草。
麻黄附子细辛汤：麻黄，附子，细辛。
通过这三个方剂，我们要明白以下二个问题：
桂枝与附子的区别在哪儿呢？
甘草与细辛的区别在哪儿呢？
先看《黄帝内经》里面的一段条文：帝曰：善。愿闻地理之应六节气位何如？岐伯曰：……相火之下,水气承之;水位之下,土气承之;土位之下,风气承之;风位之下,金气承之;金位之下,火气承之;君火之下,阴精承之。（运气七篇.六微旨大论篇）
什么叫做承之呢？承之就是五行里面的相克，那相克为什么承之呢？因为克我者为官鬼，官鬼都比自己厉害，说白了就是有后盾。做什么事情，都要有能够克制自己的人做后盾。再明白点就是靠山。
自然之物，都是风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间。火游其行间，从而使万物生长化收藏，变化为万千现象，但这些表象，都是要付出代价的，这个代价就是阴精。阴精，即看不见的收藏之精。藏于精者，春不病温。比如在外面的潇洒，是需要以家里有钱为基础一样。
肉桂的补和附子的用
针对阴精，肉桂最有发言权，以其冬藏之性，而温而补。而将阴精化为阳火，这是附子的主要作用。阴精不绝，附子有功。比如油与灯的关系。沉寒不化，附子温散而使之化。以大热之性，而回阳救逆。
甘草与细辛又是什么区别呢？
同样我们先黄帝内经中，下面这几句话：
厥阴司天为风化，在泉为酸化……
少阴司天为热化，在泉为苦化……
太阴司天为湿化，在泉为甘化……
少阳司天为火化，在泉为苦化……
阳明司天为燥化，在泉为辛化……
太阳司天为寒化，在泉为咸化……
少阴司天，阳明在泉
如同太阳司天用桂枝，太阴在泉在甘草一样。
少阴司天，则阳明在泉。少阴司天其用以附子，而阳明在泉为辛化，其岁备物为细辛。附子，细辛之别，正是司天，在泉之异。
阳明在泉的细辛
《本经》味辛温
  主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。
通过阳明在泉的细辛，就可以反推阳明在泉的症状，阳明在泉，燥气从事，咳嗽气逆，头脑属乾金，为阳明金秋所主，阳明主节，百节拘挛，风湿痹痛，以及肌肉损伤，皆可治之。
麻黄三方的区别
麻黄汤治寒在表。
加附子则治火不足于内。
加甘草而成麻黄附子汤，以治太阴。
加细辛而成麻黄附子细辛汤，以治阳明。为肌肉痛的主方。
太阴恶燥，用来治燥胜，阳明润燥，用来治湿胜。
细辛的那些事儿
1，牙痛  王氏[1]用细辛白芷散（取细辛、白芷各15g，冰片1g，研细末过筛，装入空西瓜霜塑料瓶内备用）喷患侧鼻腔，治疗牙痛106例（龋齿疼痛77例，拔牙术后疼痛29例）。结果：显效（经用药1～2min止痛者）94例，有效（经用药3～5min疼痛明显减轻者）12例。该药制作简单，使用方便，局部用药无刺激，无毒副作用，疗效显著。
2，婴儿鼻塞  朱氏[41]用通鼻散（川乌、草乌、细辛，按2：2：1配方，研末备用），每次3g，醋调涂敷囟门，纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次，治疗婴儿鼻塞，一般1～3次即可获效。
3，治疗阳痿　细辛5g，代茶饮，治疗25例，用药月余均获效。〔中国中药杂志　1989；14（7）：56〕
表证九变方
桂枝汤，桂枝甘草汤，桂枝去芍药汤。
麻黄汤，麻黄附子甘草汤，麻黄附子细辛汤。
葛根汤，桂枝加葛根汤，葛根加半夏汤。
回顾四逆
如果虽有表证，但四肢不温，应该怎么办呢？
四肢不温，摸之凉手，此即为冷。若是有阳症而冷，比如发热等，即为逆冷。若是阴症而冷，比如腹痛等，即为厥冷。
四逆汤
脉浮而迟，表热里寒，四逆汤主之。
 四逆汤方　　甘草二两（炙）　干姜一两半　附子一枚（生用　去皮　破八片）　右三味　（口父）咀　以水三升　煮取一升二合　去滓　分温再服　强人可大附子一枚　干姜三两。
四逆汤针对精不化火，而起阴精，化沉寒。阴精化火，而诸逆得解。
四逆汤的条文
病发热头痛　脉反沉　若不差　身体疼痛　当救其里　四逆汤方。
下利腹胀满　身体疼痛者　先温其里　乃攻其表，温里　宜四逆汤；攻表　宜桂枝汤。
呕而脉弱　小便复利　身有微热　见厥者难治，四逆汤主之。
吐利　汗出　发热　恶寒　四肢拘急　手足厥冷者　四逆汤主之。
脉反与症反
人若要变，则有二途，脉与证。
证是阳，脉是阴。
正常的情况下，应该脉证相参，相互一致，但是，这并不是一定的，异常的情况下，他们常常不一致，从而形成灾变。症为正常的进程，而脉与之相反的，就用四逆汤。那么反过呢？当脉为正常的进程，而症与之相反，应该用什么汤剂呢？症反脉者，阳症而见脉微细的阴脉，此为脉反于症，当用四逆汤。而阴脉反见于一些浮阳之症，此为症反于脉，则当用通脉四逆汤。
少阴病　下利清谷　里寒外热　手足厥逆　脉微欲绝　身反不恶寒　其人面色赤，或腹痛　或干呕　或咽痛　或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤
通脉四逆汤方　　
附子（大者一枚　生用）　干姜（三两　强人可四两）　甘草（二两　炙）　上三味　以水三升　煮取一升二合　去滓　分温再服。
四逆与通脉四逆的区别
四逆汤与通脉四逆汤的主要区别在于药量上。
四逆汤甘草，干姜，附子的比例是：3：2：1通脉四逆汤干姜，甘草，附子的比例是：4：3: 2。其中的要点，当附子，干姜的量少于甘草的时候，是四逆汤，当附子，干姜的份量大于甘草的时候，是通脉四逆汤。
阴症阴脉话白通
少阴病　下利　白通汤主之。
少阴病　下利　脉微者　与白通汤，利不止　厥逆无脉　干呕烦者　白通加猪胆汁汤主之，服汤　脉暴出者死　微续者生。
3 白通汤方　　　
葱白四茎（辛温）　干姜一两（辛热）　附子一枚（生用　去皮　破八片　辛热）　　右三味　以水三升　煮取一升　去滓　分温再服。
阳明司气而素化
 阳明司天为燥化，在泉为辛化，司气为素化，间气为清化。
素化，就是白色。当阳明为主气的时候，其物则色白。薤白与葱白，就是阳明司气而素化的产物。区别在哪儿呢？
形气有别
薤白，针对阳明形不通。葱白，针对阳明气不通。
那阳明司天为燥化呢？这又是什么药物？大家可以思考一下那苍术，古称为白苍术，为什么要用白色的苍术来燥湿呢？
四逆加人参汤
四逆汤精不化，而神不化的时候，就需要加入人参，这就是四逆加人参汤。
恶寒脉微而复利　利止亡血也　四逆加人参汤主之。
四逆加人参汤方　　　
于四逆汤方内　加人参一两　余依四逆汤法服。
通脉四逆加猪胆汁汤
吐已　下断　汗出而厥　四肢拘急不解　脉微欲绝者　通脉四逆加猪胆汤主之。
四逆加猪胆汁汤方　　　
于四逆汤方内　加入猪胆汁半合　余依前法服；如无猪胆　以羊胆代之。
吐已，下断的意思是吐无可吐，下无可下。
猪胆汁的作用
猪胆汁汤治便秘：马玉珍治疗下肢瘫痪或因腰椎以下骨折而至便秘者48例，用注射器吸取胆汁20毫升通过导尿管灌入直肠内，20分钟后即可排便。这就是伤寒论里面的猪胆汁汤。
猪胆汁是反佐之良药。胆者，旦也。平旦之用，沟通阴阳之妙。
治痔疮：鲜胆汁适量，白开水适量，二者倒入盘中搅匀，趁热熏洗患处，每日2次，每次20分钟左右。此法外痔最宜，一般一次即可见效。
白通加猪胆汁汤
少阴病　下利　脉微者　与白通汤，利不止　厥逆无脉　干呕烦者　白通加猪胆汁汤主之，服汤　脉暴出者死　微续者生。
白通加猪胆汁方
葱白四茎　干姜一两　附子一枚（生　去皮　破八片）　人尿五合　猪胆汁一合以上三味　以水三升　煮取一升　去滓　内胆汁　人尿　和令相得　分温再服　若无胆亦可用。
胆汁人尿之别
胆汁，旦也，为阳离于阴之要药。
尿者，膀胱之液，膀胱者，傍晚之光，为阴离于阳之要药。
胆汁与尿液都是针对阴阳离决的要药，但是二者又有侧重点的不同，胆汁以形如早上，阳将离于阴为要点，因此戴阳之症用之。而尿液针对阴将离于阳为要点，因此对于唇口发青，发绀之症用之。
四逆六主方
四逆汤——阳症见阴脉——回阳
四逆加人参汤——阳症见阴脉——回阳兼补神
通脉四逆汤——阴脉见阳症——戴阳——重剂回阳
通脉四逆加猪胆汁汤——阴脉见阳症——回阳兼反佐
白通汤——阴症见阴脉——回阳
白通加猪胆汁汤——阴症见阴脉——回阳兼反佐
其他四逆知多少
在伤寒论中，还有一些并不以附子为主药的四逆方剂，他们完善着治逆的理法方药。主要见于以下几个方剂：
当归四逆汤
茯苓四逆汤
四逆散
这三个方剂是用来做什么的呢？
单纯的四逆
以附子为主药的四逆系列，针对的是错综复杂的四逆系列，里外皆病，其势或顺或逆，复杂多变。还有一些，比较单纯的四逆，这就需要我们一些针对性的处方，于是三大另类四逆方剂就产生了。
三种情况
单纯性四逆可以分为三种情况：
1，以外面的冷为主要表现的，即手足厥寒的情况，应该用当归四逆汤。
2，以里面的逆为主要表现的，即以阴症或咳，或悸，或小便不利　或腹中痛　或泄利下重者为主症者，用四逆散。
3，以里外之中间为主要表现，即以烦燥为主症的，用茯苓四逆汤。
当归四逆汤
手足厥寒　脉细欲绝者　当归四逆汤主之，若其人内有久寒者　宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归四逆汤方　　　
当归三两　桂枝三两　芍药三两　细辛三两　大枣二十五个　通草二两　甘草二两　右七味　以水八升　煮取三升　去滓　温服一升　日三服。
通草是什么？
古今以来，对于伤寒论中的通草，大部分医家认为应该是当今木通。而认为现在的通草当是古之通脱木。至到五代南唐陈士良《食性本草》首改通草为木通，然后二名并存。通草是木通，这几乎已经是中医界的铁案。
但是，通草为什么叫通草？这是木通无法解释的，基本上大部分藤本植物都是内有传输通道，而二头得通，何况为什么不叫通木，而要叫通草？1，通之质轻柔软性如草，与通草之名相符。2，本经记载一名附支，即附于枝条之内，亦为通草之主要特征。而不可能是藤本植物的附于树枝，所有植物都能附在树枝上。3，通草为五加科植物，这一科的植物还有人参，三七，五加皮等名门旺族，都与活血，益气习习相关。4，色白属金，而推味为辛，是合符本草性味”辛平”的。5，临床用之治疗颈椎，肩周炎行之有效。
四逆散
少阴病　四逆　其人或咳　或悸　或小便不利　或腹中痛　或泄利下重者　四逆散主之。
四逆散方　
甘草　枳实（破　水渍炙干）　柴胡　芍药　　
右四味　各十分　捣筛　白饮和　服方　寸匕　日三服，咳者加五味子，干姜各五分　并主下痢，悸者加桂枝五分，小便不利者　加茯苓五分，腹中痛者加附子一枚　炮令坼，泄利下重者　先以水五升　煮薤白三升　煮取三升　去滓　以散三方　寸匕　内汤中　煮取一升半　分温再服。
枳实当为枳壳
枳壳排石的作用是值得肯定的，浙江嵊泗县人民医院.张东海就在一篇文章里面指出，枳壳20克，加水1000毫升，煎20分钟后嘱患者1小时内服完，然后多饮水，尽量留在膀胱，待膀胱十分充盈时再排尿，7天一疗程，治疗14例，除一例无法忍受痛疼而做手术外，其余的均在1-5天排出结石。而对于胆结石，用10克枳壳加200毫升水煎煮10分钟，分二次服用，几分钟至数小时内，痛疼即可减轻，消失。
枳壳具有明显的升压作用。
前胡与柴胡
治疗慢性呼吸衰竭据报道，有人用前杏紫冬汤治疗本病31例。方法：前胡、射干、半夏、陈皮、紫菀、冬花、杏仁各10克，桂枝、麻黄、五味子各6克，细辛3克，水煎分3次口服，每日1剂，半月为1个疗程。结果：治愈3o例，放弃治疗1例。
前胡能有效的控制心率不齐，保护心肌并能缓解肺动脉的高压。
阳明还能冷
为什么当归，前胡能治厥冷和发热呢?这就得明白此类厥冷和发热的机制所在。
人体之所以在感冒的过程中，以出现发烧，这是因为少阳针对太阳进行补救的结果。太阳不足，寒水司天，于是恶寒，身痛等，少阳于是兴起而救之，于是开始发烧，发烧的出现，实则是免疫力提高的一种反应，是人体能抗病的一种反应，老年体衰，就常常烧不起来，甚至肺炎也不引起高热。
但少阳一烧，另一个机制阳明就要启动了。阳明就要出汗，用来排除少阳引起的发烧，如果阳明回复太盛，那肯定就要引起冷的表现。
阳明之复
在运气七篇的《至真要大论》中，就记载了阳明之复，即阳明之气进行报复，会造成的结果。
“阳明之复，清气大举，森木苍干，毛虫乃厉。病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛痞满，腹胀而泄，呕苦咳哕，烦心，病在鬲中头痛，甚则入肝，惊骇筋挛。太冲绝，死不治。”
阳明之复的治疗
“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之。”《至真要大论》
辛温————伞形科————柴胡，羌活，半夏，生姜等等。
苦甘————人参，当归，大枣，甘草
苦————黄芩，芍药
酸————枳壳————补厥阴而使过度的阳明损伤得到恢复————疏泄
阳明与柴胡
阳明，其五运之本为土，六气之象为燥金。阳明之复盛，实则是由燥金之象复胜，因此伤在厥阴风木。治厥阴风木，则能克阳明之本土。即扶其被克，又制其本土，则燥金之象得到缓解。
生长之终始
《黄帝内经,运气七篇,天地纪大论》说到：”水火者,阴阳之征兆也。金木者,生长之终始也。”
阳病十八，实则讲的就是水火。
而阴病十八，实则讲的就是金木。
生长都是木始而金终。起于春而终于秋。
出入升降之分
水火就意味着出入，这是外感病用桂枝，附子的主要原因所在。
而在内之升降，就要责这于金木这对组合了，木主升发，而金主肃降，木主温而金主寒，木中坚而金外坚。
水火之药则气聚，金木之药则气散。以春分，秋分，气分而有形，故气散则形成。以冬至，夏至，气专而无形，故气聚则变化。
抑强扶弱为大法
水火之中，水能克火，故常利水而扶阳。
金木之中，金能克木，故常泄金而益木。
有无枳壳，补不补厥阴之伤就成了发烧与怕冷的关键，若是加枳壳，则能治冷，若是不加枳壳，则能治发烧，正是这一点，针对一边口苦胃灼热，一边肢冷肤寒，都具有良好的效果。
没有枳壳为什么治冷?当归四逆汤中没有枳壳，为什么也能治冷呢?
当归四逆汤的组成：
当归三两　桂枝三两　芍药三两　细辛三两　大枣二十五个　通草二两　甘草二两　
阳明之复的治法：
“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之。”《至真要大论》
当归，甘，桂枝，辛，芍药，苦，细辛，辛，大枣，甘，通草，辛，甘草，甘。
枳壳芍药不相类
后世医家用酸味之白芍，看起来似乎与运气相类，但实则不同：
枳壳酸以补厥阴，治在地运。芍药苦以泄厥阴，治在天气。
枳壳疏泄在内，芍药敛营在外。枳壳分而芍药合。
枳壳治在气而如风木之生，芍药治在营而如夏热之长。
以当归桂枝细辛为主的，就治在天，而以枳壳柴胡芍药为主的，就治在地。
四逆散的发挥
古今四逆散经过化裁后，形成七大类：1，疏肝理气。2，疏肝调和脾胃。3，疏肝活血化瘀。4，疏肝清热。5，疏肝化痰去湿。6，疏肝解郁安神。7，疏肝温阳散寒。在香港等地应用普遍，主要用于抑郁症，乳癌及其他妇科肿瘤等。
茯苓四逆汤
发汗　若下之　病仍不解　烦躁者　茯苓四逆汤主之
茯苓四逆汤方　　
茯苓六两　人参一两　甘草二两　干姜一两半　附子一枚（生用　去皮　破八片）　　
右五味　以水五升　煮取三升　去滓　温服七合　日三服。
茯苓的作用
味甘平
    主胸胁逆气（御览作疝气），忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，（御览作茯神，案元本云：其有抱根者，名茯神，作黑字）生山谷。
伏的是什么？
三伏的来历：”伏”表示阴气受阳气所迫藏伏在地下的意思，每年有三个伏，三伏天是一年中最热的时候。 从夏至开始，依照干、支纪日的排列，第三个庚日起为初伏。第四个庚日起为中伏，立秋起第一个庚日为末伏的首日，末伏十天。当夏至与立秋之间出现4个庚日时中伏为10天，出现5个庚日则为20天，所以中伏到末伏有时十天，有时是二十天，而”初伏”和”末伏”都是10天。
秦汉时盛行”五行相生相克”的说法，认为最热的夏天日子属火，而庚属金，金怕火烧熔（火克金），所以到庚日，金必伏藏。犬，在六畜里就属金。
阳明之胜复
阳明之胜，清发于中，左胠胁痛溏泻，内为嗌塞，外发疝，大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃，胸中不便，嗌塞而咳。
秋天燥金，凉而多收。阳明为之主。茯苓，正是茯治阳明燥金气凉之胜复。
“阳明之复，清气大举，森木苍干，毛虫乃厉。病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛痞满，腹胀而泄，呕苦咳哕，烦心，病在鬲中头痛，甚则入肝，惊骇筋挛。太冲绝，死不治。”
阳明主药知多少？
阳明司天，则太阴在泉，茯苓以太阴在泉之甘平，而制阳明司天之胜复，去其寒凉，平其逆气，镇其惊恚。
阳明在泉为辛化，细辛，即阳明在泉之主药，治厥冷寒痹之良剂。
阳明司气为素化，除茯苓素白之外，尚有薤白，葱白阳明之气，兼在泉辛味，而得阳明温散之气。
阳明司天为燥化，则有苍术性燥除湿之神剂。
阳明间气为清化，则有菊花，桑叶之轻清。
茯苓四逆汤
茯苓四逆汤，以茯苓加人参加四逆汤所组成。
茯苓治阳明之盛，
人参治厥阴不足，
四逆治少阴不足。
三管齐下，天地人综合而治之，又以人为主导。
逆证后三方
四逆散治阳明之复，除阳明之凉灾，而重在治里。
当归四逆汤治厥阴不足，防阳明有余之变，而重在治表。
茯苓四逆汤治少阴不足，阳明有余，而重在治人。
四逆散之症在阴病十八。当归四逆汤之症在阳病十八，而茯苓四逆汤则在里外之间，人气从之。
逆证九方
四逆汤——阳症见阴脉——回阳
四逆加人参汤——阳症见阴脉——回阳兼补神
通脉四逆汤——阴脉见阳症——戴阳——重剂回阳
通脉四逆加猪胆汁汤——阴脉见阳症——回阳兼反佐
白通汤——阴症见阴脉——回阳
白通加猪胆汁汤——阴症见阴脉——回阳兼反佐
当归四逆汤——天逆于外————辛散温通
四逆散————地逆于内——阳明复气——治厥阴而制阳明
茯苓四逆汤———人逆于中——镇逆回阳