第八讲
附子汤与他的九个小伙伴
附子汤
芍药甘草附子汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝附子汤，桂枝加附子汤，甘草附子汤，白术附子汤，麻黄附子汤，干姜附子汤，大黄附子汤。
出入不废
附子汤类，则以桂枝汤等解表治阳病的方药加附子组成，共同构成出表入里，恢复出入的神机。《素问·六微旨大论》又云”出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣”。
附子九方的分类
以桂枝汤加附子化裁而成的方剂有六个：
芍药甘草附子汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝附子汤，桂枝加附子汤，甘草附子汤，白术附子汤。
另外还有三个天，地，人的方剂：
麻黄附子汤(附子汤)，干姜附子汤，大黄附子汤。
还记得麻黄系列里面天中之地，他竟然又闪现出来了。实际上还有麻黄附子细辛汤等等。
芍药甘草附子汤
发汗 病不解 反恶寒者 虚故也 芍药甘草附子汤主之
芍药甘草附子汤方
芍药三两 甘草三两（炙） 附子一枚（炮 去皮 破八片）以上三味 以水伍升 煮取一升五合 去滓 分温服。
与四逆汤的区别于，都是以附子为主药，然后加以解毒之药。但四逆汤以干姜，甘草来解毒，兼治亡阳。而芍药甘草附子汤以芍药甘草来解毒，兼治亡阴。
虚，无有实邪阻塞。芍药因此益营而养阴。
桂枝去芍药加附子汤
太阳病 下之后 脉促 胸满者 桂枝去芍药汤主之， 若微寒者 桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝去芍药加附子汤方
桂枝三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚（擘） 附子一枚 （炮 去皮 破八片） 余依前法。
收放自如
附子与芍药之别，可以简化为放与收二个词。夏至一阴生，芍药得此气而能于百花齐放之中收敛。冬至一阳生，附子得此气而能于收藏封闭之中生发。加减芍药与附子，可以简单的认为芍药内收而附子生外。
桂枝附子汤
伤寒八九日 风湿相搏 身体疼烦 不能自转侧 不呕 不渴 脉浮虚而涩者 桂枝附子汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝（四两 去皮） 生姜（三两 切） 附子（三枚 炮 去皮 破八片） 甘草（二两 炙） 大枣（十二枚 擘）
上五味 以水六升 煮取二升 去滓 分温三服。
太阳与太阴
分量的轻重
桂枝，炮附子加重份量，治太阳太泉之寒，结果司天的太阴湿土，因热而运，归途已无，其症自解。一般药物的分量可以分为三个阶段，若治司天，分量最轻，以其无色无形而取其气。若治人气，分量为常，以其有色无形而取之液。若治在泉之地，分量最重，以其有色有形，得重力方得拔其沉疴。
桂枝，炮附子，厚朴等均是如此。他们即治少阴司天之恶寒，怕冷，厥逆等，又治太阳在泉之寒水，湿化不运之症。
先下而上者，取之下。
桂枝加附子汤
太阳病 发汗 遂漏不止 其人恶风 小便难 四肢微急 难以屈伸者 桂枝加附子汤主之。
桂枝加附子汤方
桂枝三两 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）附子一枚 （炮 去皮 破八片） 余依前法。
要与桂枝系列加龙骨牡蛎类方的进行比较。
白术附子汤
伤寒 八九日 风湿相搏 身体疼烦 不能自转侧 不呕不渴 脉浮虚而涩者 桂枝附子汤主之 若其人大便硬 小便自利者 去桂加白术汤主之（本为桂枝附子去桂加白术汤）。
白术附子汤方 白术（二两） 附子（一枚半 炮 去皮） 甘草（一两 炙） 生姜（一两半 切） 大枣（六枚） 上五味 以水三升 煮取一升 去滓 分温三 服，一服觉身痹 半日许再服 三服都尽 其人如冒状 勿怪 即是术附并走皮中 逐水气未得除故耳。
术
神农本草经：
味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。一名山蓟（艺文类聚引作山筋），生山谷。
术的意思是沟渠，能引水分流，开沟利水而如垄地，水去而地良。
药中三君子
肉桂为樟科，旺于春天。白术为菊科，旺于秋天。茯苓为多孔菌科真菌类，旺于三伏最热之时。肉桂味辛温，白术味苦温，茯苓味甘平。辛温的走阳，甘平的入阴，苦温的为人。
肉桂治在气，白术治在水，茯苓治在形。<相对而言>
伤寒论105条：”伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以下之。若小便利者，大便当硬。”
小便利而大便硬者，故去桂而加术。
甘草附子汤
风湿相搏 骨节疼烦 掣痛不得屈伸 近之则痛剧 汗出短气 小便不利 恶风不欲去衣 或身微肿者 甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草（二两 炙） 附子（一枚 炮 去皮） 白术（二两） 桂枝（四两 去皮） 上四味 以水六升 煮取三升 去滓 温服一升 日三服，初服得微汗则解，能食汗出复烦者 服五合，恐一升多者 服六七合为妙。
附子天地人
麻黄附子汤方
麻黄（三两） 甘草（二两） 附子（一枚 炮） 上三味 以水七升 先煮麻黄 去上沫 纳诸药 煮取二升半 温服八合 日三服。
干姜附子汤方
干姜一两（辛热） 附子一枚（生用 去皮 破八片 辛热） 右二味 以水三升 煮取一升 去滓 顿服。
大黄附子汤方
大黄（三两） 附子（三枚 炮） 细辛（二两） 上三味 以水五升 煮取二升 分温三服 若强人煮取二升半 分温三服 服后如人行四五里 进一服。
重要条文
水之为病 其脉沉小 属少阴，浮者为风。无水虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者，宜杏子汤（方未见，历来怀疑为麻黄杏仁甘草石膏汤）。
下之后 复发汗 昼日烦躁不得眠 夜而安静 不呕 不渴 无表证 脉沉微 身无大热者 干姜附子汤主之。
胁下偏痛 发热 其脉紧弦 此寒也 宜温药下之 以大黄附子汤。
千呼万唤附子汤
少阴病 身体痛 手足寒 骨节痛 脉沉者 附子汤主之。
少阴病 得之一二日 口中和 其背恶寒者 当灸之 附子汤主之。
附子汤方
附子二枚（破八片 去皮） 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 右五味 以水八升 煮取三升 去滓 温服一升 日三服。
附子九方汇总
第一类：风证类：
芍药甘草附子汤——发汗后微寒。
桂枝去芍药加附子汤——胸闷而兼微寒。
桂枝加附子汤——汗出不止，四肢微急，难以屈伸。
第二类：湿证类
桂枝附子汤———身体烦疼
白术附子汤———身体烦疼兼小便频数或大便硬。
甘草附子汤———骨节疼烦，掣痛不得屈伸。
第三类：寒痹类
附子汤———手足寒 骨节痛 脉沉者。
干姜附子汤———昼日烦燥不得眠。
大黄附子汤———胁下偏痛 发热 其脉紧弦。
花开二朵，各表一支
讲完了阳病，现在我们要步入另一个大门，这就是阴病。
当然，在进入阴病之前，我们又得加到阳病和阴病的接合部位上来。
这一次，让我们从时方派的一个千古奇方开始，让我们去领略中医千年的变迁。
这一个千古奇方，现在称为九味羌活汤，不过，他还有一个哲学的名字，叫冲和汤。
九味羌活汤
回到麻黄汤用四味药，金的生成之数来制基本方，用来宣散肺金，我们再来看后代时方派的一个方剂，九味羌活汤。
在唐代以前，羌活，独活虽然是二物，也有医学进行鉴别，但都没有具体的区分，唐代以后，羌活与独活才分开，古之独活，都是羌活。羌活和独活在中国本草学史上长期的处于混乱状态，早期一般都是称为独活。现在的中药已经能准确的将独活和羌活区分，作为二种药材。但要讲羌活的作用，我们就需要追本求源，讲一个很遥远的故事。
二活
在《神农本草经》中，记载了二种药物，都以活字命名，一个叫独活，一个叫姑活。在秦汉时期的一些古老书籍中，因为抄写传承，经常会有很多的别字，比如五十二病方，如果没有汉语专家去翻译，根本没办法认读。这样的情况，在一个最不应该出现的地方出现，这就是姑活。姑活的姑字，应该是孤儿的孤字。老而无子谓之独，少而无父谓之孤，于是，本经中出现了独活和姑活二种药。姑与孤都是谷胡切的音，当是音训。
之所以认为姑活与独活是相比较的二种药物，是与他们的功效分不开的，独是老而无子，老人气血衰，腿脚不便，形衰气弱，而独活能疏风除湿，起此沉疾，所以称为独活。姑是少而无父，无依无靠，冷冻无时，寒湿外起，姑活同样能去风除湿，而治之，所以称为姑活，即孤活。
独活的作用
《神农本草经》记载：独活，味苦平。主风寒所击、金疮，止痛。贲豚，痫痓，女子疝瘕。久服，轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。独活能治疗体弱体衰，为风寒所袭及金疮的止痛，其最大的作用在于止痛。老年人是阳气收藏和衰弱的年代，独活能开阳气而能止贲豚和女子疝瘕，兼能治湿而能治痫痓。
姑活的作用
《神农本草经》记载：姑活 味甘温。主大风邪气、湿痹寒痛。久服轻身益寿耐老。一名冬葵子（旧在唐本逻中无毒，今增）。姑活以其甘温之性，能入于脾土，从而能治大风邪气，温痹靠造成的寒痛。寒痛即冷痛。由于久卧湿地，寒暑不节造成。如同小儿没有得到精心的护理，寒湿丛生。
分别
姑活即是孤活，即今之羌活，与独活的作用非常相似，二者都是用于止痛，仅是阳气开闭之异，升降不同。都能疗风寒湿造成的疾病。二者久服，都能轻身耐老益寿，久服，即做成丸剂或者酒剂，长时间服用，去除一些久病沉疴，从而使身体轻健耐老，达到益寿的目的。二者的功效不好区别，自秦汉战乱之后，医家已经认为二者即是一物，因此独活条下一名羌活，将古之姑活，今之羌活并为独活一条，从而延习不断。在司岁备物的年代里，乌头，附子，天雄尚能辩之毫厘，羌活独活同功而不同种，肯定不会混为一谈。
运气不齐，古今异轨
九味羌活汤出自易水学派的祖师张元素，张元素认为”运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”，也就是说，张元素认为运气古今不齐，已经各不相同了，古代的方剂怎么能治疗现在的疾病呢？在这种思想下，历经革新，从实际出发，强调根据脏腑寒热虚实辨证用药，为中医的发展作出了巨大的贡献，九味羌活汤就是在这种情况下诞生的，被张元素的弟子王好古收录在《此事难知》里面。认为不仅外感效若浮鼓，并且杂病用之如神，也就是无论外感还是杂病，都可以用之，效果还特别的好，新病的用汤，久病的用丸，无所不能。
九味羌活汤的分组
九味羌活汤由九种药物组成，分为二组，一组为羌活，防风，苍术，甘草四味药，其书中记载”羌活（治太阳肢节痛君主之药也。然非无以为主也。乃拨乱反正之主。故大无不通。小无不入关节痛非此不治也），防风（治一身尽痛乃军卒中卑下之职。一听军令。而行所使引之而至），苍术（别有雄壮上行之气。能除湿。下安太阴。使邪气不纳传之于足太阴脾），甘草（能缓里急调和诸药）”。
引经报使
另一组五种药，为引经报使药，引经报使也是张元素首创，认为要达到身体的部位，必须根据经络选择相应的引经药，张元素是金代人，这一理论的创立，让中医进入了药物的归经时代。这第二组的五种药是细辛，白芷，川芎，生地，黄芩。《此事难知》记载：”细辛（治足少阴肾苦头痛） 川芎（治厥阴头痛在脑） 香白芷（治阳明头痛在额） 生地黄（治少阴心热在内） 黄芩（治太阴肺热在胸）”。
时方横空
随着张元素的出现，九味羌活汤的发明，时方派横空出世，成为与张仲景的经方派分庭抗礼的中坚力量，其脏腑经络辩证体系的建立，引经报使药物的运用和归纳，传承的名医之多，如王好古，李杲，罗天益等等。无不让中医一派生机盎然。
伞形科的兄弟姐妹
为什么张元素会横空出世，制作一个敢与经方派麻黄汤叫板的九味羌活汤呢？这得益于张元素的务实精神，他们找到了一类解热止痛的良药，这就是伞形科植物。当然，他们那时候并不知道伞形科，但伞形科尽乎所有被历代中医选上的药物，都具有优良的止痛作用。常见的有羌活，独活，当归，防风，川芎，白芷，藁本，前胡，柴胡，小茴，明党参等等。在这些罗列的药物中，除明党参外，几乎所有的药物都有一个共同的特点：止痛。这正是医家高兴之处。
解热止痛
早在《神农本草经》中，就记载了羌活（姑活），独活，当归，防风，川芎，藁本，白芷，柴胡这几种主要药材而流传至今。这些药物按现代的话来说，几乎都能解热止痛，比如羌活，独活，防风，藁本，川芎都提到了止痛，而当归，白芷虽没有提到止痛，但指出能治寒热，寒热即是发热，这种功能也就类似于现在的解热止痛作用，能解热的就能止痛，能止痛的就能解热。
借鉴经方
在九味羌活汤中，张元素一口气就选了四种伞形科的药：羌活，防风，川芎，白芷。这其中，羌活，防风在第一组，按《此事难知》的说法，羌活治太阳肢节之痛，而防风治一身尽痛。川芎，白芷在第二组，按《此事难知》的说法，川芎治厥阴头痛在脑，白芷治阳明头痛在额。
在这样强势的解热止痛情况下，方剂还没有记载份量，需要随证加减，灵活化裁，用在解热镇痛上，就是可以加大份量，如同现代西医的解热镇痛药，并不能降低正常的体温，只对升高的体温的有影响，因此可以大胆用之而不用担心。这是九味羌活汤治外感杂病如神的立足点。但就在这样大队伍的伞形科兄弟姐妹面，尤怕不足，于是，加入了另一种经方中非常常用的药物，细辛。
可以说，细辛的加入，明显是借鉴经方的结果。
川细之别
而在经方中，芎，即现在的川芎是用得较少的，没有细辛常用，但在时方派中及后代的医家处方中，川芎的用法用量突飞猛进，细辛与川芎，在功效上较难区分，二者都是味辛温，本经记载：芎 ，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛，缓急，金创，妇人血闭，无子。生川谷。将川芎与细辛作一个本草学上的对比，二者性味一样，都能治头痛，治筋挛，治脑部的疾病，即上入巅顶，也都能治痹。但是二者在本经中又有区别，细辛能止咳逆，川芎就没有止咳逆之效，有止咳逆之效的是伞形科年另一植物当归。川芎能治妇人血闭无子，细辛则没有此功。反应了川芎和细辛的差异是上下之异，这从所治的痹证也可以看出，细辛治的是风湿之痹，而川芎治的是寒痹。再归到性味上来，就是细辛是辛温，但以辛为用，而川芎味辛温，是以温为用。辛的归了阳明，而温的归了厥阴。
蘼芜
但是，这样的分析就存有了一疑问，二者的功效如此相似，川芎难道一点都不能止咳逆吗？这就需要看《神农本草经》中的另一种药物：蘼芜。蘼芜即是川芎之苗，本经记载：味辛温。主咳逆，定惊气，辟邪恶，除蛊毒鬼注，去三虫，久服通神。一名薇芜。生川泽。这川芎的苗，首条就是主咳逆，这与细辛完全相同，可见川芎实际上是止咳逆的，但需要用川芎苗才行，不仅能止咳逆，还能定惊气，辟邪恶，除蛊毒鬼注，去三虫。也就是能芳香醒神，杀虫的意思。
天壤之别
为什么川芎的苗和根所治完全不同？这就是天地的别，地之上为天，苗茎属天，而根则属地，天为六气，地为五运。因此各有不同，这样推而及之，细辛的药材自然应该是全草，保留了地上部分，就如同蘼芜一样，能止咳逆，而采用了地下的根茎，则如同川芎一样能上行头目，外达周身。运气之别，莫过如此。
气运有异
张仲景的经方中多用细辛，而后世则多用川芎，这样是气与运的不同，因此选择了不同的药物。张元素在九味羌活汤中加入细辛，即用之使全方的止痛之功大增，同时又能防止咳逆。但又根据经络的划分，认为细辛是少阴肾经，川芎是厥阴肝经以用来区分二者止痛之别，这样的看法不得不说非常巧妙，但不一定是唯一理论。
子午少阴君火司天，则卯酉阳明燥金在泉，在泉的化为味，细辛以味为用，因此属卯酉阳明燥金在泉，由此而论之细辛司天之气带有少阴君火，也可以说是无可厚非。只是细辛为气，川芎为运之别未曾发明而已。川芎之厥阴木，不仅仅是气上的厥阴风木，还兼有运上的木运，对于妇科的问题，经方就用得比较顺手。
九为成数
张元素创立九味羌活汤，因其副作用小，如同现在的解热镇痛药，对于正常的体温不受影响，由此而放胆用之，无论内科还是杂证，效果都特别的棒，但主要作用还是用来治伤寒造成的全身痛疼和发热，认为麻黄汤是古方，运气不齐，不能治疗现在的感冒。张元素是金代非常实际的医家，特别重视实践，他说古方不能治今病，自然是亲自试验过麻黄汤，其发汗不力，高烧不退之苦果，这样的例子还不是少数，很多人用麻黄汤，就是不出汗，因此无法退烧，也就没有临床效果，看起来很美的经方，却只是一个摆设。甚至于可能内心深处认为是运气的生成之数有别，生数为四，成为九，同治肺金，生数无功而用成数，四味无效而用九味，由此而谓之九味羌活汤。
但麻黄汤为什么到了张元素这儿就没有效果了呢？原来自宋代开始，特别是宋本伤寒论的问世，所有的肉桂，或者说桂心都统一改为桂枝，桂枝的挥发油远没有肉桂的挥发油多，一年生的枝条近乎无用，这就使得麻黄汤无法使尽全力，从而不建寸功。这也就是说，不是麻黄汤发不出来汗，而是用药不当造成的。
可是误会是误会，但时方派的九味羌活汤却堪称神方，效果特佳，即然有此特效之药，为什么还要用麻黄汤？自然可以弃而不用。这一认识至到当今影响仍然巨大，麻黄汤虽在历次方书中记载，但鲜有用者。
柴胡汤
可是，医圣张仲景却对这种情况不以为然，并进而认为，九味羌活汤所治，并非太阳伤寒，也就是说九味羌活汤和麻黄汤根本治的不是一个病，太阳伤寒用麻黄汤，如果用药不错的话，即用肉桂入药，效果是不用怀疑的，而九味羌活汤止痛退烧治外感，其效神奇，不过治的是少阳之症罢了。当然张仲景不可能穿越千年去和张元素讨论这个问题，但是张仲景早知道后世会有这样结果，会用伞形科的植物来治发烧，来止身痛。于是，他创立了二个传世名方，也以伞形科的植物为主，用来指导后人，这就是小柴胡汤和大柴胡汤。
原文欣赏
小柴胡汤，主治伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渇，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渇、身有微热，或咳者。症状罗列的非常之多，尽管如此，张仲景还是在379条指出主症：”呕而发热者，小柴胡汤主之”。
小柴胡汤
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草三两（ 炙） 生姜三两（切）大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
柴胡的作用机理
小柴胡汤治在厥阴而复在阳明，泻心之功，正是去阳明之实。
阳明之为病，胃家实是也。而阳明之复，正可以治少阳之胜。
药物的异同
通过处方可以看出来，张仲景根本不用虚的，上来就是半斤柴胡，而九味羌活汤用的是羌活，防风，白芷，川芎四种伞形科药材，而都是治寒热止痛之药，张仲景就不这样用，半斤柴胡，重用之而解决发热身痛。不仅如此，九味羌活除了伞形科植物之外，余下的五种药材是细辛，苍术，黄芩，生地，甘草五种药材，这里面黄芩，甘草张仲景也用了，但余下的就不同了，张仲景用半夏来降逆止呕，而张元素用苍术来燥湿，张仲景用人参来益神养阴，张元素用生地来滋阴清热，张仲景用生姜来解肌，而张元素用细辛来达表。除此之外，张仲景多了大枣十二枚。
半夏和苍术，是有区别的，人参和生地，也是有区别的，生姜和细辛同样有区别，何况张仲景还多了十二个大枣。但同时这些药物又有相似近，可比性。使二个方剂具有一程度的相似。小柴胡汤治寒热往来，也就是寒热往了又来，反反复复，效果是超级的棒，因为有半斤柴胡啊，能不棒嘛。
血弱气尽
张仲景不仅创立了小柴胡汤，善于使用伞形科药材的解热止痛之功，还能准确的认识到病机，他在97条就专门讲述了这种病机：”（九七） 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，蔵府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渇者属阳明，以法治之”。
陈兵腠理
这条的意思就是说，为什么发烧的情况往而复来，为什么胸胁苦满，为什么嘿嘿不欲饮食，为什么想吐？看起来错综复杂，但张仲景与纷乱之中抓住了本质，即人体的状态是血弱气尽，这里的血和气，就是用来滋养周身的，现在血弱而气不至，腠理得不到气血的滋养，因此就会发干，开裂，失去致密。气，即荣气。《黄帝内经.生气通天论》上说：”是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命。”意思是只有人五味调和，什么都能吃，不挑食，这样气血就会通畅，气血得以通畅，腠理就会得到濡养。腠理得到濡养，人体就会致密，健康而邪气不有入侵。现在是相反了，人体呕，默默不欲饮食，因此伤了气血，气血伤了，腠理没有濡养，也就没有了抵抗，于是风寒长驱直入，陈兵腠理，正气退守至最后关口，胸胁。并与之再度恶战。同样，这里与邪气相搏的正气，还是少阳之气，毕竟这是风寒所侵，是天气之变。少阳气胜则发热，邪气胜则发寒，寒热俱存，反复交割，由此而寒热往来。时好时坏，休作有时。
邪高痛下
在讲了根本原因之后，张仲景进而指出病机的一个特别容易混淆的地方，即邪高痛下。人的藏府相连，府就是六腑，也就是天气所主，三阴三阳之所示。而藏，也就是现在的简写字脏，则是地气所主，即五运，也就是金木水火土。五运是本，六气是标。现在六气突然病至最后关口，地运怎么可能没有反应，因此藏气动员，运转不利，从而出现腹部的不适，甚至痛疼。但从病机来说，病位还是在天邪，不是地湿。只要治天邪就可以了。
小柴胡的佐药
看看小柴胡汤与九味羌活汤的不同部分，小柴胡就是用的人参补血，血者神气也，人参进来，血自足，继续大枣益气，大枣进来，气自足。然后用半夏降天气以止呕，生姜开胃洞心而解肌，以散风寒。这样的布局就是完全依靠治三阴三阳而收功的。
选药为什么不同
再看九味羌活汤就不同了，面对同样的症状，张元素以为古今运气不齐，因此古药不能治今病，但实际上，张元素遇到了更难的问题，那就是运，张元素明显是在治五运，湿土太过。对于痛下，张仲景认为是风寒在上造成的，张元素认为是湿气在下造成的，这运与气的不同，随方也就有了差异，张仲景认为当用半夏，而刘元素认为不可，当用苍术化湿，苍术就是张仲景所说的白术，开沟挖渠排水的。张仲认为当用人参，刘元素认为不可，当用生地，生地，地髓也，五运之火，非生地不能疗。张仲景认为当用生姜解肌，刘元素认为不可，当用细辛从少阴而出，自三阴而回阳。张仲景认为当用大枣，刘元素认为不可，不如改柴胡为四药，即羌活，防风，川芎，白芷，而防风，白芷，川芎已经有了开胸益气之效。可以不必另外加入大枣。
解表攻下
九味羌活汤重在治湿土之运，而小柴胡汤则重在治太阴之变，一个在地，一个在天，天地之别，不仅如此，张仲景还认为，就算地要病了，也应该用解表攻下的方法治疗，而不是去用九味羌活汤来降解。因此创立了大柴胡汤来应对夹有地运的病变。
